Какой должен быть уровень билирубина у новорожденных: таблица норм по дням

Пределы билирубина у новорожденных: что это, признаки

Предел билирубина у новорожденных – это критический уровень повышения желчного пигмента в крови. При его возрастании выше нормы возникает пожелтение кожи:

• от 80 мкмоль/л – у ребенка желтая шея и голова;
• от 150 мкмоль/л – желтуха спускается до пупочной зоны;
• от 180 мкмоль/л – желтушность охватывает все тело и ножки до коленей;
• от 200 мкмоль/л – желтизна распространяется на туловище, голову, конечности, но ладони и стопы светлые;
• от 300 мкмоль/л – полностью желтое тело.

Ребенок при повышении билирубина до 180-200 мкмоль/л чаще всего чувствует себя удовлетворительно, на высоте подъема возможно частое срыгивание, заторможенность и вялое сосание. Печень и селезенка не увеличиваются, окраска кала и мочи не изменяется.

Что происходит с пигментом

Желчный пигмент у новорожденного может быть почти в 10 раз выше, чем предельные показатели у взрослого. Это объясняется тем, что в крови циркулируют эритроциты с фетальным гемоглобином, то есть образованным еще в период внутриутробного развития. Они отличаются нестойкостью и ускоренно разрушаются в тканях печени и селезенки.

В печеночной ткани младенца недостаточно еще содержится ферментов для переработки билирубина, то есть переведения его из жирорастворимой формы в водорастворимую. Поэтому в крови циркулирует больше пигмента, чем в норме, он накапливается во всем организме, а заметно это по коже и склерах глаз. 

Так как из гемоглобина образуется токсичный непрямой билирубин, то его возрастание до уровня 200 мкмоль/л или длительное повышение опасно организма, особенно головного мозга.

Причины изменений

Рост билирубина у новорожденного бывает по таким причинам:

• физиологическое (естественное) повышение из-за замены гемоглобина;
• наследственные нарушения обмена билирубина, чаще при синдроме Жильбера, при нем клетки печени не могут захватить и обезвредить пигмент;
• врожденный рост пигмента из-за низкой активности печеночного фермента при синдроме Криглера-Найяра;
• сниженная функция щитовидной железы, нехватка гормонов тормозит переработку и выведение пигмента;
• обменные нарушения у новорожденных, матери которых страдали в период беременности от сахарного диабета;
• дыхательная недостаточность плода, травма у новорожденного при родах (тормозят созревание ферментных систем);
• присутствие в молоке материнских гормонов (эстрогенов), которые замедляют обезвреживание билирубина.

Опасно ли состояние

Самое опасное последствие повышения билирубина – это его проникновение через барьер между кровью и головным мозгом. Так как непрямой пигмент жирорастворимый, то он обладает способностью переходить в места скопления нервных клеток (ядер).

На фото пример, новорожденного с повышенным билирубином

Если накопление в мозговой ткани билирубина держится долго, то за несколько дней происходит их необратимое разрушение. Симптомами превышения предельных показателей бывают:

• вялость и низкая активность новорожденного;
• слабая реакция на внешние раздражители;
• сонливость с периодическим возбуждением, беспокойством;
• монотонный крик;
• частые срыгивания и рвота;
• спазм мышц конечностей, судороги;
• выбухание большого родничка;
• подавление сосательного и хватательного рефлексов;
• плавающий взгляд;
• редкие сердечные сокращения.

Тяжелое течение характерно для резусного конфликта с кровью матери и наследственного заболевания Криглера-Найяра 1 типа, при нем билирубин может вырасти до 430 мкмоль/л. Ядерная желтуха приводит в дальнейшем к детскому церебральному параличу и умственной отсталости.

Как обследуют детей

Для постановки диагноза и отличия видов желтухи назначают анализы крови:

• на билирубин и его фракции (прямой, непрямой, общий);
• общий;
• на группу крови у ребенка и матери;
• с печеночными пробами;
• на гормоны щитовидной железы (при необходимости);
• на инфекции.

Для обследования желчевыводящих путей проводят УЗИ, томографию, если нужно, делают рентгенографию брюшной полости (при подозрении на непроходимость кишечника).

Какие могут последствия?

Повышенный билирубин опасен для здоровья грудничков, так как может стать причиной сильнейшей интоксикации головного мозга. Токсичный красящий пигмент способен накапливаться в тканях нервной системы и мозгового пространства.

Гибель нервных окончаний и мозговых клеток может привести к трагичным последствиям, среди которых:

• потеря зрения;
• нарушение слуха;
• слабоумие;
• психические расстройства и отклонения;
• грубая задержка физического и интеллектуального развития;
• стойкое снижение иммунитета.

Лечение детей старше двух месяцев проводится по той же схеме, что и терапия у взрослых пациентов. Это связано со скоростью распространения интоксикации и тяжестью возможных осложнений.

Родители должны немедленно обращаться к врачу, если у крохи наблюдаются следующие признаки:

• слабость сосательного рефлекса;
• желтизна кожи и глазных склер;
• вялость, отсутствие аппетита;
• беспокойство, нарушенный сон;
• судороги;
• нервный тик;
• увеличение селезёнки и печени.

Во время планового осмотра ребёнка педиатр может заподозрить патологию по сниженному артериальному давлению и другим признакам, характерным для данной проблемы.

Желтуха у новорожденных — не такая безобидная проблема, как может показаться на первый взгляд. В некоторых случаях причины могут быть очень серьёзными. Например, при атрезии желчевыводящих путей ребёнку требуется срочное хирургическое лечение — в противном случае велика вероятность гибели ребёнка. Поэтому не стоит легкомысленно относиться к такому анализу, как измерение билирубина в крови.

Своевременное лечение и профилактические мероприятия мамы во время беременности, помогут уберечь кроху от тяжелейших последствий и снизить риск постнатальных осложнений.

Как привести уровень билирубина в норму?

Чаще желтуха наблюдается у детей, родившихся раньше положенного срока, двойняшек, малышей, чьи родители (особенно мать) больны сахарным диабетом. Своевременная адекватная терапия – залог быстрой нормализации уровня вещества без последствий для здоровья крохи в течение 2-3 недель.

Как лечить желтуху и понизить билирубин, рекомендуют педиатр в поликлинике и неонатолог в роддоме. Терапия выбирается по результатам проведенных анализов в зависимости от причины появившейся желтушки. Самостоятельное лечение, так же как и отказ от рекомендованной терапии, опасно для здоровья маленького человека.

Помочь детскому организму справиться с высоким уровнем пигмента помогут такие методы и препараты:

1. Лампа – самое эффективное средство. Яркий свет разрушает пигмент в кожном покрове. В целях безопасности глаза закрывают очками или повязкой. В боксе с лампой малыш может находиться несколько часов и даже суток в зависимости от тяжести состояния. Убираю лампу на время купания, массажа, кормления.
2. Прием Смекты, Энтеросгеля. Сорбенты напрямую не снижают показатель билирубина. Их роль вспомогательная – нарушить систему циркуляции билирубина по кишечнику, печени.
3. Препарат Элькар с L-каротином, который повышает сопротивляемость печени токсинам, помогает быстрее вывести пигмент из кровеносной системы (рекомендуем прочитать: капли «Элькар» для детей: инструкция по применению и аналоги). Капли прописывают малышам с первых дней при желтушке, нарушении обмена веществ, сниженном аппетите.
4. Антидиарейное, желчегонное средство Хепель. Поддерживает функционирование печени, желчного пузыря во время желтухи у детей.
5. Суспензия для новорожденных Урсофальк с желчегонным механизмом действия (рекомендуем прочитать: как давать препарат «Урсофальк» новорожденному?). Показана при желтухе, вызванной недостаточной функциональностью желчного пузыря.

Физиологическая желтуха

Главным клиническим признаком повышенного билирубина является пожелтение кожи, возникающее в результате избыточного скопления желчных пигментов. Физиологическая желтуха у новорожденных может возникать на третий-четвертый день жизни. Это явление связано с адаптацией организма к новым условиям окружающей среды и замещением плодного (фетального) гемоглобина белками, которые содержатся в крови взрослого человека (HbA).

Все причины высокого билирубина у новорожденного индивидуальны для каждого ребенка

Физиологическая желтушка новорожденных имеет свои отличительные особенности, позволяющие дифференцировать ее с патологическими формами. К ним относятся:

• развитие признаков и симптомов строго на третий-пятый день жизни (в этот период у новорожденного отмечается максимальное повышение билирубина в крови);
• максимальная интенсивность окраски кожи и слизистых оболочек через 96-120 часов после рождения с последующим затиханием симптомов;
• концентрация билирубина в пределах возрастной физиологической нормы (указана в таблице);
• сохранение важнейших рефлексов (хватание, сосание);
• нормальный аппетит.

Если самочувствие ребенка оценивается как удовлетворительное, а кожные покровы начинают осветляться, начиная с шестого-седьмого дня жизни, ребенка выписывают из роддома с рекомендацией дальнейшего наблюдения по месту жительства.

Характеристика физиологической желтухи детей

При показателях, близких к критическим отметкам, выписка может быть отложена до достижения ребенком двухнедельного возраста.

Нужно ли лечить физиологическую желтуху?

Если осветление кожи не началось на 7-8 день жизни ребенка, врач может рекомендовать фототерапию (лечение световой лампой). В результате такого воздействия происходит распад билирубина, и он выводится из организма вместе с мочой и калом.

Характеристики детского кала играют важную роль при первичной диагностике

В этот период стул ребенка может быть ярко-желтым или желто-коричневым, такое явление считается нормой и объясняется активным скоплением желчных пигментов в фекальных массах. Для дальнейшей профилактики и лучшего выведения билирубина рекомендуется:

• чаще прикладывать ребенка к груди (вещества, содержащиеся в грудном молоке, способствуют связыванию билирубина и его выведению из организма);
• не превышать допустимый интервал между кормлениями (для детей первого месяца жизни он составляет 2,5-3 часа);
• чаще бывать на улице в солнечную погоду (ультрафиолетовые лучи являются естественным способом фототерапии);
• устраивать воздушные ванны 3-4 раза в день.

Проводить воздушные процедуры рекомендуется с самого момента появления новорожденного на свет и регулярно, не пропуская ни одного дня

Во время воздушных ванн ребенка необходимо полностью раздеть (включая подгузник), допускается оставить на ножках носки их хлопчатой или льняной ткани. Лучше, если для приема воздушных ванн получится организовать место у окна, чтобы солнечные лучи попадали на кожу ребенка. Продолжительность процедуры – не менее 10 минут.

Физиологическое действие эстрогенов

Эстрогены препятствуют связыванию билирубина, что может вызывать пожелтение кожи у ребенка даже после выписки из роддома. Перечисленные заболевания не являются противопоказанием для кормления грудью, но этот фактор необходимо учитывать в определении возможных причин повышения билирубина.

Как быстро снизить билирубин у новорожденного препаратами

Чтобы быстро снизить билирубин у новорожденного, в стационарных условиях вводят растворы, препараты крови (обменное переливание, Альбумин), назначают энтеросорбенты (Смекта, Энтеросгель), стимуляторы ферментов печени (Бензонал, Фенобарбитал).

Капельницы с растворами

Чаще всего младенцам вводят 5% глюкозу, физиологический раствор, 6% Волювен

Это важно для выведения билирубина из крови, а также для предупреждения обезвоживания на фоне светового лечения (фототерапии). Облучение лампами повышает потребность в поступлении жидкости на 2-3 мл за час

При необходимости нормализации кислотности крови назначается инфузия с содовым раствором, если есть изменения солевого состава крови, то показан раствор Рингера.

Венозный катетер установлен на головке малыша

Обменное переливание крови

Если у новорожденного нарастают показатели билирубина, то есть риск развития ядерной желтухи. В таком случае у ребенка в клетках головного мозга (ядрах) накапливается желчный пигмент и разрушает их. Чтобы предотвратить тяжелое осложнение и снизить уровень билирубина в 2 раза, необходимо ввести двойной объем циркулирующей крови. Тогда удается заменить около 90% разрушающихся эритроцитов.

При этой процедуре одновременно происходит забор крови из вены и поступление новой.

Показаниями к переливанию крови считают:

• снижение уровня жизнеспособных эритроцитов в крови;
• нарастание отеков;
• непрямой билирубин в пупочной крови от 60 мкмоль/л, а гемоглобин ниже 140 мкмоль/л;
• после рождения показатели общего билирубина выше 300 мкмоль/л.

Альбумин

Альбумин – это транспортный белок крови. Он обладает способностью связывать токсичный билирубин и переносить его в печень для обезвреживания. Назначается новорожденным при ускоренном разрушении эритроцитов (гемолизе) из расчета 1 г/кг в сутки, вводится внутривенно капельно.

Нередко препарат используется сразу после обменного переливания крови для ускорения очищения организма от избытка желчного пигмента. Чтобы повысить связывающую активность Альбумина, его комбинируют (в разных капельницах) с Актовегином, Мексидолом, вводят витамин Е.

Рекомендуем прочитать о том, как проводится анализ на билирубин у новорожденных. Из статьи вы узнаете, как берут анализ крови на билирубин, причинах отклонения от нормы в крови у младенцев, как привести билирубин к норме.

А здесь подробнее о том, почему у младенца повышен прямой билирубин.

Фенобарбитал и другие индукторы ферментов

Фенобарбитал и препараты, близкие к нему по механизму действия (Бензонал, Зиксорин), помогают повысить активность печеночных ферментов. Они переводят опасный непрямой билирубин в прямой. Последний обладает хорошей растворимостью в воде и выводится из организма через почки. Эти лекарства также облегчают захват пигмента печеночными клетками для дальнейшей переработки.

Все медикаменты имеют угнетающее влияние на головной мозг ребенка и применяются:

• только под постоянным контролем врача;
• не более 5 дней;
• в минимальной дозе (например, для Фенобарбитала до 5 мг на 1 кг веса в сутки).

Энтеросорбенты

Смекта связывает билирубин, поступивший в кишечник, не дает ему повторно всасываться в кровь и помогает выведению с каловыми массами. Препарат представляет собой порошок алюмосиликата, который действует только местно и поглощает токсические соединения в просвете тонкого кишечника.

Новорожденным содержимое одного пакетика растворяют в 50 мл воды и дают понемногу пить на протяжении суток. Аналогичным действием обладает активированный уголь, Энтеросгель.

Суспензия Урсофальк

В составе препарата Урсофальк находится урсодезоксихолевая кислота, обладающая способностью:

• укреплять оболочки печеночных клеток, защищать их от разрушения;
• стимулировать образование желчи и ускорять ее поступление в кишечник, что помогает более быстрому выведению билирубина;
• предупреждать повреждение головного мозга токсичным непрямым билирубином;
• уменьшать всасывание желчных кислот в кишечнике.

Прием медикамента обычно уменьшает количество билирубина на 30-50%, эффективность лечения повышается при проведении фототерапии. Препарат назначают при отсутствии препятствий для передвижения желчи и уровне общего билирубина от 225 мкмоль/л. Суспензию дают пить каждые 6 часов перед кормлением грудью на протяжении 2 недель. Средняя дозировка составляет 5 мг активного вещества на 1 кг массы тела ребенка.

Врачебная помощь при повышенном билирубине

Как снизить билирубин у новорожденного? Если диагностирована физиологическая желтуха, не нужны никакие особые мероприятия, кроме наблюдения. Обычно болезнь отступает спустя несколько недель.

Быстрее снизить билирубин у новорожденного помогут солнечные ванны. Если у вас «весенний» или «летний» ребенок, то во время прогулок можете отодвигать капюшон коляски, подставляя солнышку личико и ручки малыша. Зимнее и осеннее солнце поймать сложнее. Но если выдался ясный денек, выйдите с крохой на балкон, пусть лучи посветят на лицо грудничка.

Малышу нельзя быть на солнце дольше 10 минут. При этом необходимо следить, чтобы солнце не попадало в открытые глазки. Поздней весной и летом не держите ребенка под прямыми лучами с 11 утра до 17 вечера.

Фототерапия – самый действенный способ лечения патологической желтухи. Она может быть проведена в роддоме, если он имеет необходимое оснащение. В противном случае маму и малыша переводят в детскую больницу. Младенца помещают под специальную синюю лампу.

С помощью света билирубин переходит в люмирубин, который быстро выходит из организма. Пролежать под лампой нужно в сумме 96 часов, с перерывами на кормления.

На глазки малышам надевают специальную повязку или натягивают шапочку, так как свет ламп вреден для зрения. Процедура безболезненна и эффективна, но может иметь и неприятные побочные эффекты: высыхание и шелушение кожи, разжиженный стул, которые пройдут после завершения терапии.

В особо тяжелых случаях деткам ставят капельницы и даже делают переливание крови. Отличной профилактикой желтухи является кормление маминым молоком

Очень важно приложить ребенка к груди как можно быстрее. Как это сделать читайте в статье: Кормление грудью: рекомендации ВОЗ

Кормление по требованию также способствует снижению количества вредного пигмента. Молозиво провоцирует выведение мекония из организма новорожденного, вместе с которым выходит и большое количество билирубина. Подробнее о кормлении по требованию>>>

Один из вредных советов, который может услышать мамочка – допаивать малыша с желтухой. Ни сладкая водичка, ни отвар шиповника не снизят уровень билирубина. Лучше почаще прикладывайте кроху к груди и следуйте рекомендациям своего врача.

Содержание билирубина – это важный показатель состояния здоровья новорожденного. Ни в коем случае не следует отказываться от его определения и от лечения желтухи. Последствия такого отказа могут быть гораздо плачевнее некоторых неудобств при терапии.

Для оценки состояния здоровья у появившихся на свет младенцев берут кровь на анализ. Первое, что исследуют – это уровень билирубина.

Примерно у 60% доношенных новорожденных и 80% грудных детей возникает желтушка. В этом случае кожные покровы, слизистые оболочки и склеры глаз ребенка приобретают желтый оттенок. У родителей возникает вопрос, как быстро понизить билирубин в крови.

Билирубин: механизм образования и формы

Билирубин – один из важнейших компонентов желчи. Он представляет собой темно-коричневый пигмент, который образуется в результате распада гемопротеинов (железосодержащих белков). Всего в крови человека выделяют три вида гемопротеинов, участвующих в синтезе желчных пигментов.

Структурная формула билирубина

Таблица 1. Гемопротеины в крови человека

Название	Что это такое?
Цитохром	Крупные белки, содержащиеся в клеточных мембранах и регулирующие перенос кислорода к тканям.
Гемоглобин	Железосодержащий белок, имеющий сложное строение и являющийся основным компонентом красных кровяных телец (эритроцитов). Обеспечивает транспорт молекул кислорода к тканям и органам.
Миоглобин	Белок, содержащийся в сердечной мышце и мышцах, поддерживающих костный каркас человека. Необходим для создания запасных кислородных ресурсов, которые расходуются организмом в случае острой гипоксии (нехватки кислорода).

Распад гемовых белков и синтез билирубина происходит в ретикуло-эндотелиальной системе (тканевых макрофагах) спинного мозга, селезенки, печени и лимфоузлов. После этого продукты распада, к которым относятся желчные пигменты (билирубин и биливердин), попадают в желчь и выводятся из организма вместе с каловыми массами.

Схема образования и вывода билирубина из организма

Метаболизм желчных пигментов в печени протекает в трех стадиях:

• всасывание билирубина паренхиматозными клетками печени;
• соединение билирубина во внутриклеточном ретикулуме;
• вывод конъюгированного билирубина в желчь.

В организме человека билирубин встречается в двух фракциях – прямой и непрямой, – поэтому в анализе крови всегда указываются три значения: общий, связанный и несвязанный билирубин.

Прямая фракция

Прямой билирубин, который еще называют связанным, – это нетоксичная форма, которая растворяется в воде, поэтому частично может выводиться из организма почками вместе с мочой. Он образуется в печени, после чего попадает в тонкий кишечник, где происходит его связывание с глюкуроновой кислотой.

Общий билирубин крови показывает количество всего билирубина, который присутствует в крови: непрямого и прямого

После этого происходит повторное всасывание пигмента в кровь, которая поступает в печень по венозному стволу, обеспечивающему кровообращение всех непарных органов брюшной полости. Из печени прямой билирубин снова попадает в тонкий кишечник, откуда происходит его продвижение в толстую кишку, где он вместе с другими желчными пигментами смешивается с калом и выводится из организма.

Структурная формула стеркобилина

Непрямая фракция

Несвязанный билирубин – это токсичная форма билирубина, которая не растворяется в молекулах воды и образуется в момент разрушения эритроцитарной клетки и распада ее основного компонента (гемоглобина). Высокая токсичность непрямого билирубина связана с его хорошей растворимостью в липидах, за счет чего пигмент легко проникает через клеточные мембранные оболочки и может нарушать метаболические процессы в клетке.

Непрямой билирубин нерастворим в воде и поэтому, даже при выраженном повышении его концентрации в крови, в моче не обнаруживается отклонений

Образование несвязанного билирубина происходит за счет воздействия ферментов. После связывания непрямого билирубина с другими белками крови, например, альбумином, он попадает в клетки печени и может накапливаться там, повышая концентрированность желчи.

Нормальные показатели в первые дни жизни

Анализ крови на билирубин берется у ребенка обычно на 3-4 день жизни. У новорожденного уровень этого пигмента может быть в 8-10 раз выше по сравнению с детьми, достигшими месячного возраста.

Стойкий повышенный уровень билирубина у новорожденных свидетельствует о патологии

Если показатели будут существенно превышать физиологическую норму, потребуется дополнительное обследование для исключения патологий печени, атрезии и дискинезии желчевыводящих протоков и других опасных заболеваний гепатобилиарной системы.

Таблица 2. Нормальные показатели у новорожденных (значения указаны для детей, которые родились на сроке 37-40 недель)

Возраст ребенка	Количество общего билирубина
12 часов	137 мкмоль/л
1 день	205 мкмоль/л
2 дня	214 мкмоль/л
3-4 дня	256 мкмоль/л
1 неделя	257 мкмоль/л

Анализы для определения

В первую неделю жизни малыша его приходится подвергать частым анализам, способным определить любые отклонения от нормы в организме.

Для определения показателей билирубина в настоящее время используется два основных теста: простая сдача крови и билитест.

Поскольку этот пигмент распадается под действием жидкости в организме и не является токсичным для нервной системы ребенка, анализ мочи могут назначить как дополнительный, но прямой необходимости в его проведении нет.

В частных клиниках и специальных лабораториях располагают дорогостоящим профессиональным оборудованием, способным вывести показатель содержания пигмента с точностью до десятых долей одного микромоля.

Благодаря этому можно определить точное значение билирубина в крови ребенка и начать профилактику или лечение еще до появления первых признаков желтухи.

Сдача крови

Обычно схема проведения анализа крови такова:

• первый забор крови производится из пуповинной крови сразу после появления ребенка на свет;
• второй раз забор крови производится из пяточки спустя сутки после рождения;
• третий и последующие разы также проводятся ежедневно.

Детей из группы риска, рождение которых проходило при сложной беременности, подвергают дополнительным анализам, забирая кровь из венки на голове с помощью специальный тонкой иглы диаметром всего 0,3 мм.

При таком заборе крови за счет размеров иглы практически исключены болезненные ощущения у малыша, а подобные анализы доверяют только сестрам и врачам с большим опытом.

Поэтому не стоит отказываться от подобного анализа, поскольку именно забор крови из вены помогает провести диагностику состоянии крови на предмет возможного появления патологий или послеродовых осложнений.

В настоящее время для анализа крови и мочи используются компьютерные системы с автоматическим анализатором. При этом исключен фактор человеческого влияния, что предотвращает возможные ошибки в расчетах.

На основе полученных результатов врач ставит диагноз и, при необходимости, начинает лечение.

Обычно получить на руки готовый анализ можно спустя 1-2 дня после забора крови. В срочных случаях за небольшую доплату результат выдадут спустя четыре часа.

Билитест

Указанный анализ проводится в случаях профилактики и когда не наблюдаются признаки желтухи

Родители, которые беспокоятся о здоровье малыша и не доверяют забору крови через иглу, также все чаще обращают внимание на этот метод

Билитест проводится с помощью специального прибора, осуществляющего оптическое исследование цвета кожи на прикладываемой части. Тестер измеряет степень желтизны кожи ребенка и определяет уровень концентрации билирубина.

Длительность анализа составляет не более двух секунд, после чего в течение полуминуты на экран прибора выводится результат. В отличие от забора крови, билитест можно проводить в любое время с какой угодно частотой.

Прибор позволяет проводить новые диагностики с частотой один раз в пять секунд, при этом в памяти устройства сохраняются предыдущие результаты, которые также можно вывести на экран для сравнения.

Из недостатков билитеста можно выделить следующие:

• приборы эконом-класса, особенно отечественного производства, показывают общий результат без разделения на показатели прямого и непрямого билирубина;
• при анализе следует учитывать определенные демографические признаки. К примеру, чуть смугловатая или бледная кожа ребенка могут повлиять на точность определения.