В чём кроется опасность тазового предлежания плода

Причины возникновения, риски и симптомы тазовых предлежаний плода

Причины возникновения инверсии предлежаний плода могут быть различными, например, этому нарушению может способствовать фиброма матки.

Определение 2

Фиброма матки – это доброкачественная опухоль, которая растет из мышечного слоя матки и формируется под влиянием различных гормонов, при этом в ее составе преобладают соединительнотканные элементы.

Также среди причин неправильного предлежания плода выделяют:

• опухоль яичников,
• неправильную форму таза,
• аномалии строения матки.

Такое предлежание также может наблюдаться при повышенной подвижности плода, которая вызывается многоводием, гипоксией и пр.

Некоторые источники утверждают, что ограниченная подвижность плода также может приводить к формированию неправильного плодного предлежания. К тазовому предлежанию плода также могутпривести неоднократные выскабливания матки, многократные беременности, аборты, осложненные роды.

Данные состояния могут повлечь за собой возникновение патологического гипертонуса нижней части матки, при котором головка плода стремиться занять верхнее положение. Тазовое предлежание плода часто сочетается с низким положением плаценты.

При тазовом предлежании плода на сроке беременности в интервале с 33 – 36 недели процессы созревания структур продолговатого мозга могут замедляться, что сопровождается формированием отеков. Также происходят существенные изменения в фетальных половых железах плода. Например, формируется венозный стаз, кровоизлияния отеки, что в дальнейшем может стать причиной патологий гонад уже у взрослого человека.

При тазовом предлежании плода также повышается частота развития пороков сердца, аномалий развития желудочно-кишечного тракта и других систем органов.

Об устойчивом предлежании плода говорят с 34 и 35 недель беременности. До этого срока положение плода может существенно меняться. Тазовое предлежание плода определяется с помощью наружного и внутреннего влагалищного исследования.

Такое предлежание плода характеризуется повышенным состоянием дна матки, которое не отвечает сроку гестации. Сердцебиение плода прослушивается выше уровня пупка или на его уровне.

Позиция плода при тазовом предлежании устанавливается по расположению спинки плода, крестца, межвертильной линии плода. Уточнение тазового предлежания плода проводится с помощью УЗИ, как правило трехмерной эхографии. Функциональное состояние плода оценивается с помощью различных методов, а именно оценки маточно — плацентарного кровотока и КТГ плода.

Клинические рекомендации

До 28-й недели беременности руководствуются тактикой выжидательного наблюдения.

С 29—30-й недели тактика направлена на исправление тазового предлежания на головное. С этой целью назначают физические упражнения, эффективность которых составляет 76,3—84,5%. Противопоказаниями к занятиям гимнастическими упражнениями являются уродства плода, рубец на матке, угроза прерывания беременности, возраст первородящей старше 30 лет, бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе, гестоз, предлежание плаценты, аномалии развития матки, мало- или многоводие, многоплодие, узкий таз, тяжелые экстрагени-тальные заболевания и др.

При высоком тонусе матки и сроке беременности 29—37 недель после исключения угрозы прерывания беременности показано проведение гимнастических упражнений по методике И.Ф. Дикань. При низком или нормальном тонусе матки осуществляют амбулаторное наблюдение до 33—34-й недели беременности. При сохранившемся до этого срока тазовом предлежании проводят гимнастику по методике В.В. Фомичевой амбулаторно до 37—38-й недели беременности. При неравномерном тонусе матки применяют упражнения в коленно-локтевом положении по методике Е.В. Брюхиной с 34-й до 37—38-й недели беременности.

Наружный профилактический поворот плода на головку при тазовом предлежании плода выполняется при сроке беременности 35—37 недель. Эффективность его варьирует от 35 до 87%.

Наружный профилактический поворот должен выполнять врач высокой квалификации в стационарных условиях, где в случае необходимости может быть произведено кесарево сечение и оказана необходимая помощь новорожденному. Мони-торный контроль сердечной деятельности плода осуществляют до поворота и в течение часа после его выполнения. Кроме того, при проведении поворота оправдано назначение Р-миметиков (гексопреналин, фенотерол) и осуществление его под контролем УЗИ.

Противопоказания к наружному профилактическому повороту плода на головку те же, что и к корригирующей гимнастике; они также включают низкое расположение предлежащей части плода, локализацию плаценты на передней стенке матки, ожирение, расположение спинки плода кпереди или кзади. Возможные осложнения — отслойка плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод, разрыв матки, эмболия околоплодными водами, плодово-материнские кровотечения, изоиммунизация, преждевременные роды, дистресс и гибель плода.

Если имеются противопоказания к исправлению тазового предлежания на головное или поворот не удался, то в III триместре беременности целесообразно назначать комплекс медикаментозных ЛС, способствующих профилактике аномалий родовой деятельности, а также рациональное питание, что позволяет уменьшить частоту рождения крупных детей.

Определение тактики ведения родов

Женщин с тазовым предлежанием плода необходимо госпитализировать в стационар при сроке беременности 38—39 недель для обследования и выбора рациональной тактики ведения родов. Стационар, в который госпитализируют беременных с тазовым предлежанием, должен быть обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием (рентгенологическим, ультразвуковым, кардиотокографами и др.), иметь постоянную анестезиологическую и неонатологическую, в т.ч. реанимационную, службы.

Тактика родоразрешения при тазовом предлежании плода зависит от числа предшествующих родов, возраста женщины, акушерского анамнеза, срока беременности, готовности женского организма к родам, размеров таза, состояния плодного пузыря, состояния и размеров плода, положения его головки, разновидности тазового предлежания и других моментов.

Рекомендуемый комплекс обследования:
■ общеклинические методы;
■ определение степени «зрелости» шейки матки;
■ УЗИ (определение предполагаемой массы плода, положения его головки, наличия патологии пуповины, локализации плаценты, количества околоплодных вод и т.д.);
■ нестрессовый тест (НСТ);
■ рентгенопельвиметрия или магнитнорезонансная пельвиметрия.

При необходимости в досрочном родоразрешении при сроке беременности более 28 и менее 37 недель, массе плода более 1000 и менее 2000 г и тазовом предлежании плода методом выбора является кесарево сечение.

Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке при доношенной беременности являются: возраст первородящей старше 30 лет; выраженное нарушение жирового обмена; тяжелая форма нефропатии; экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг; сужение размеров таза; предполагаемая масса плода более 3600 г у первородящих и более 4000 г у повторнородящих; гипотрофия плода II и III степени; признаки гипоксии плода по данным КТГ; нарушение кровотока, выявляемое при допплерометрии; резус-конфликт; разгибание головки плода III степени по данным УЗИ; неподготовленность родовых путей в сроки гестации 40—41 неделя; перенашивание беременности; ножное предлежание плода; тазовое предлежание одного плода при многоплодной беременности; беременность после ЭКО и переноса эмбриона; низкая плацентация и предлежание плаценты; рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомии или зашивания перфорационного отверстия; осложненное течение предшествующих родов (рождение ребенка в тяжелой асфиксии, поражение ЦНС, его гибель от родовой травмы); пороки развития внутренних половых органов; настойчивое желание женщины.

При хорошем состоянии беременной и плода, доношенной беременности, нормальных размерах таза, средних размерах плода, при согнутой или незначительно разогнутой головке, наличии «зрелой» шейки матки, при чисто ягодичном или смешанном ягодичном предлежании роды следует вести через естественные родовые пути.

Причины

Факторы, обусловливающие неправильное тазовое положение разнообразны. Наличие у матери опухолей яичников или фибромы матки не дает головке повернуться ко входу. Влияют на расположение аномалии строения женских органов.

Тазовое предлежание возникает:

1. при высокой активности плода при многоводии, многоплодной беременности, недоношенности;
2. узкий таз;
3. аномалии развития малыша;
4. расположение плаценты на пути продвижения плода;
5. аномалии развития матки;
6. маловодие;
7. низкий тонус.

Плод занимает неправильную позицию при большой подвижности, когда обвит пуповиной. Ногами вперед ребенок будет выходить, если имеется гинекологический анамнез матери с множественными эндометритами, выскабливаниями, цервицитами. Многочисленные беременности способствуют развитию тонуса нижних участков матки. Головка устремляется вверх, где спазмы мало ощутимы.

Роды ножками вперед вызваны перенесенными стрессами, нейроциркуляторной дистонией. Часто тазовое предлежание сочетается с неправильным расположением плаценты. Замечено, что тазовые роды проходят у женщин, которые были рождены таким же путем. Отсюда вытекает наследственная предрасположенность. Также получиться вторые роды в тазовом предлежании, если первые были таковыми.

При тазовом неправильном положении высока вероятность рождения малыша с разными пороками. Это сердечная недостаточность, ЦНС, ЖКТ, проблемы опорно-двигательного аппарата. Часто сокращения ослабевают в ходе родового процесса. Нарушения маточного кровотока уменьшают двигательную активность ребенка, растет частота сердцебиений.

Виды

В зависимости от того, какая часть тела ближе всего располагается (прилегает) к выходу из матки в малый таз (а это начало пути малыша при рождении), различают несколько видов предлежания:

Тазовое

Примерно у 4-6% беременных женщин малыш располагается к выходу попой или ножками. Полным тазовым предлежанием называется такое положение в матке, при котором малыш нацелен в сторону выхода ягодицами. Его еще называют ягодичным. Ножным считается такое предлежание, при котором в сторону выхода «смотрят» ножки ребенка – одна или обе. Смешанным (комбинированным или неполным) тазовым предлежанием считается такое положение, при котором к выходу прилегают и ягодицы, и ножки.

Бывает также коленное предлежание, при котором к выходу прилегают согнутые в коленных суставах ножки малыша.

Причины, по которым малыш занимает тазовое предлежание, могут быть различными, и далеко не все они очевидны и понятны для медиков и ученых. Считается, что головкой вверх и попой вниз чаще всего располагаются дети, чьи мамы страдают патологиями и аномалиями строения матки, придатков, яичников. Женщины, которые перенесли много абортов и хирургических выскабливаний полости матки, дамы с наличием рубцов на матке, часто и много рожающие – тоже в группе риска.

Причиной тазового предлежания может быть хромосомное нарушение у самого ребенка, а также аномалии строения его центральной нервной системы – отсутствие головного мозга, микроцефалия или гидроцефалия, нарушение строения и функций вестибулярного аппарата, врожденные пороки развития опорно-двигательной системы. Из двойни один малыш тоже может принять положение сидя, и опасно, если этот малыш лежит первым к выходу.

Маловодие и многоводие, , обвитие, мешающие развороту крохи, – все это дополнительные факторы риска.

Головное

Головное предлежание считается правильным, предусмотренным в качестве идеального для ребенка самой природой. При нем к выходу в малый таз женщины прилегает головка малютки. В зависимости от позиции и вида позиции ребенка различают несколько видов головного предлежания. Если кроха повернут к выходу затылком, то это головное предлежание. Первым на свет появится именно затылок. Если малыш расположен к выходу в профиль, это переднетеменное или височное предлежание.

Лобное предлежание – наиболее опасное. При нем малыш «пробивает» себе дорогу лбом. Если малыш повернут к выходу личиком, это значит, что предлежание называется , именно лицевые структуры крохи появятся на свет первыми. Безопасным для матери и плода в родах считается затылочный вариант головного предлежания. Остальные виды – разгибательные варианты головного предлежания, нормальными их считать довольно трудно. При прохождении по родовым путям, например, при лицевом предлежании, существует вероятность травмирования шейных позвонков.

Также головное предлежание может быть . О нем говорят на «финишной прямой», когда живот «опускается», малыш прижимается головкой к выходу в малый таз или частично выходит в него слишком рано. В норме этот процесс протекает в течение последнего месяца до родов. Если опущение головки происходит раньше, беременность и предлежание также считаются патологическими.

В головном предлежании обычно к 32-33 неделе беременности расположены до 95% всех малышей

Поперечное

И косое, и поперечное положение тела малыша в матке, характеризующееся отсутствием как таковой предлежащей части, считаются патологическими. Такое предлежание встречается редко, только 0,5-0,8% всех беременностей протекают при таком осложнении. Причины, по которым малыш может расположиться поперек матки или под острым углом к выходу в малый таз, также достаточно трудно систематизировать. Они не всегда поддаются разумному и логичному объяснению.

Чаще всего поперечное положение плода свойственно женщинам, беременность которых протекает на фоне многоводия или маловодия. В первом случае малыш имеет слишком большое пространство для перемещений, во втором его двигательные возможности существенно ограничены. Часто рожавшие женщины страдают перерастянутостью связочного аппарата и мышц матки, которые не обладают достаточной эластичностью, чтобы фиксировать положение плода даже на больших сроках беременности, ребенок продолжает менять положение тела.

Предлежание ребенка

Кроме положения ребенка важно определить его предлежание – расположен он головой или ягодицами вниз. Тазовое предлежание встречается достаточно редко (приблизительно у 3% рожениц) и не является показанием к кесареву сечению

Однако ведение таких родов требует от врача больших знаний, умений и опыта, а также готовности к возникновению внештатных ситуаций (когда все-таки потребуется кесарево сечение).

Головное предлежание

Даже если ребенок расположен головой вниз, то к шейке матке могут быть направлены разные части головы, соответственно – по-разному (больше или меньше) выгнута шея.

Наиболее благоприятна ситуация, если ребенок к родовому каналу затылком, лицом кпереди – так располагаются 90% всех новорожденных. В этом случае роды проходят легко и без осложнений.

Бывает, что лицо малыша обращено к спине матери, так называемый задний вид затылочного преджелания. Роды в этом случае длятся несколько дольше и требуют большего внимания акушера.

Несколько труднее ситуация, переднеголовного предлежания, когда головка ребенка направлена в родовой канал точно по центру, ориентировочно – родничком, расположенным на стыке лобной и теменных костей.

Больший изгиб шеи заставлет ребенка уткнуться в шейку матки лбом, вероятность возможных осложнений в ходе родов возрастает.

Наконец, самое опасное из головных предлежаний – лицевое. Шея ребенка полностью разогнута, можно сказать, что малыш «не сгруппировался» — в этом случае естественные роды чреваты опасностью серьезного травмирования шеи ребенка, и, скорее всего, врач поставит вопрос о кесаревом сечении.

Тазовое предлежание

Если ребенок расположился перед родами головой вверх, то и в этом случае возможны варианты.

Ребенок расположен по направлению к родовому каналу ягодицами, ножки разогнуты и прижаты к туловищу. Это наиболее благоприятный вариант для естественного родоразрешения.

Вытянутые к шейка матки ножки существенно затрудняют ход родов – возможно выпадение ножки, когда она застревает во время потуг в родовом канале.

Наконец, наиболее сложный вариант – смешанное предлежание, когда к родовому каналу направлены коленки ребенка, или ягодицы с перекрещенными ножками.

Наиболее частые осложнения в ходе родов с тазовым предлежанием – выпадение петель пуповины, когда она пережимается и у ребенка возникает гипоксия – кислородное голодание.

Не менее важно и правильное ведение таких родов. Врач должен вручную направить в родовой канал именно ягодицы ребенка, а затем контролировать продвижение ребенка во время потуг: сперва рождается таз ребенка, затем туловище – до лопаток, и затем, в одну потугу – голова и ручки

Возможность естественных родов при тазовом предлежании зависит от многих факторов.

Размеров плода (крупным считается ребенок весом более 3,5 килограммов, тогда как при головном предлежании – весом более 4 килограммов).

Типа тазового предлежания (ножное или ягодичное).

Пола ребенка (у мальчиков при естественных родах в тазовом предлежании могут травмироваться половые органы).

Сложения и размеров таза роженицы.

Что делать?

Если у женщины обнаружилось поперечное предлежание на 24-25 неделе беременности, а также ранее или позже этого срока, паниковать не нужно. Вплоть до 35 недели у малыша есть время на переворот. Будущей маме нужно попробовать всеми силами помочь своему ребенку принять верное положение в полости матки.

Для этого рекомендуется специальная гимнастика, в которой каждое упражнение продумано таким образом, чтобы максимально расслабить мускулатуру матки, дать крохе возможность повернуться. К комплексу упражнений относят комплексы упражнений Диканя, Шулешовой, Грищенко. Есть и другие комплексы, разработанные врачами-гинекологами специально для женщин, которым нужна помощь в развороте малыша. Нужно отметить, что при позитивном настрое и ежедневных занятиях эффективность гимнастики достигает около 70-75%. Именно такой процент малышей из неустойчивого поперечного или косого расположения все-таки переходят в головное.

Если у беременной есть отеки, признаки гестоза, угроза прерывания беременности, кровянистые выделения, предлежание или низкое расположение плаценты, гимнастику делать нельзя.

Делать гимнастику тем, кому она не противопоказана, целесообразно с 30 до 36 недель беременности. Если кроха упорно не захочет принять другое положение, врачи могут предложить акушерский переворот по Архангельскому. Его делают в условиях стационара под контролем УЗИ. Малыша разворачивают вручную. Но такое вмешательство довольно опасно, оно может спровоцировать разрыв плодных оболочек, излитие амниотической жидкости, начало преждевременных родов, а также травмирование плода. Именно поэтому на акушерский разворот сами врачи решаются редко.

Отдельно хочется подчеркнуть важность позитивного настроя беременной. Многие специалисты утверждают, что методы убеждения малыша, ласковые уговоры в сочетании с корригирующей гимнастикой дают удивительные результаты

При поперечном предлежании важно не допустить преждевременных родов

Именно поэтому женщине следует быть предельно осторожной – не поднимать тяжестей, не прыгать, не совершать резких наклонов корпуса тела

С осторожностью следует заниматься сексом, ведь оргазм и даже обычное половое возбуждение у женщины вызывают кратковременные спазмы гладкой мускулатуры матки. Если одновременно с поперечным предлежанием диагностировано низкое положение или предлежание плаценты, то от секса рекомендуется отказаться совсем, как и от

Следует избегать стрессов.

Дополнительно женщине следует желать только на боку, полностью повторяя позу ее малыша. Как это сделать правильно, расскажет врач после проведения УЗИ, поскольку он увидит точное расположение тела и частей тела ребенка.

Нельзя пропускать плановые визиты к врачу в женскую консультацию. Скорее всего, лечащий доктор предложит раннюю госпитализацию – на 36-37 неделе беременности, и это будет единственное разумное решение, чтобы избежать нежелательных осложнений. Отказываться от нее ни в коем случае не надо.

Женщине будет оказана неотложная помощь, с вероятностью в 99% ей проведут экстренное кесарево сечение сразу после доставки ее в стационар.